Qué es una historia clínica y qué datos debe incluir

Desde el momento en que acudimos a un centro sanitario por primera vez, disfrutamos de un documento que funciona como registro detallado de cualquier información relativa a nuestra salud: es lo que se conoce como historia clínica. En este artículo vamos a explorar en profundidad este concepto, su definición y características principales, para entender del todo por qué esta herramienta resulta vital en la atención sanitaria.

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La historia clínica: qué es

La Ley 41/2002, en el artículo 14, define la historia clínica como: «conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro».

Con esta definición, ya nos podemos hacer una idea de en qué consiste y para qué sirve esta herramienta. Su definición, en pocas palabras, se corresponde con una serie de documentos legales en los que se reflejan todos los datos relativos a la salud y los servicios sanitarios recibidos por una persona a lo largo de su vida.

La utilidad de la historia clínica no es otra que la de facilitar la asistencia sanitaria de los ciudadanos, asegurando que, bajo criterios médicos concretos, el profesional sanitario pueda conocer toda la información relativa a la salud del paciente. Esto le permite ofrecer una adecuada atención médica, facilitar el acierto en los diagnósticos y encontrar los tratamientos más adecuados para cada persona.

Lo habitual es que las historias clínicas estén en formato electrónico, pero en los casos de historias creadas antes de la era digital, algunas se encuentran todavía en este proceso de informatización.

Cabe mencionar, por otro lado, que aunque estas historias están estandarizadas y suelen seguir un mismo patrón y reflejar los mismos contenidos, existen varios modelos diferentes, respondiendo a diversas funciones. Estos son: cronológico, por problemas de salud y de seguimiento.

Además, también es importante saber que la información contenida en la historia clínica se mantiene de forma confidencial y solo está disponible para el personal médico autorizado involucrado en el cuidado directo del paciente. En caso de que un paciente desee, por ejemplo, compartir esta historia con algún familiar por el motivo que sea, debe comunicarse la autorización expresa por parte del mismo.

¿Qué debe tener una historia clínica? Los datos

Un aspecto clave para que la historia clínica cumpla correctamente su función es que la recopilación de datos debe ser precisa, completa y actualizada. Sin embargo, ¿cómo podemos saber qué datos deben incluirse y cuáles no?

A continuación, vamos a conocer la información clave que debe incluirse siempre en este documento crucial.

Datos de identificación

• Nombre completo del paciente.
• Fecha de nacimiento.
• Género.
• Dirección y datos de contacto.
• Información sobre el estado civil y ocupación (cuando sea relevante para el cuidado).

Antecedentes médicos

• Enfermedades previas o crónicas.
• Cirugías o procedimientos quirúrgicos anteriores.
• Alergias conocidas a medicamentos o sustancias.

Historial familiar

• Enfermedades hereditarias o genéticas en la familia.
• Información sobre enfermedades que podrían tener un factor hereditario.

Medicación y tratamientos

• Lista de medicamentos que está tomando actualmente el paciente.
• Registro de medicamentos previos y reacciones adversas.

Historial de vacunación

Registro de las vacunas recibidas y fechas correspondientes.

Estilo de vida y hábitos de salud

• Consumo de tabaco, alcohol o drogas.
• Patrones de actividad física y ejercicio.

Resultados de pruebas médicas

• Resultados de análisis de sangre, orina u otros fluidos.
• Informes de radiografías, resonancias magnéticas, ecografías, etc.

Historial de consultas y hospitalizaciones

• Resúmenes de consultas médicas previas.
• Información considerable sobre hospitalizaciones previas.

Plan de tratamiento y seguimiento

• Descripción del plan de tratamiento actual.
• Instrucciones para el seguimiento médico.

Consentimiento legal y otras documentaciones

Documentos de consentimiento informado para tratamientos y procedimientos médicos.

La importancia de la historia clínica

La historia clínica desempeña un papel crucial en la prestación de una atención médica de calidad y facilita la labor de profesionales como médicos, enfermeros, TES y TCAE. Esto se confirma por diversos motivos:

• Permite a los profesionales de la salud tener una visión completa de la salud del paciente y aportar un enfoque personalizado y efectivo en su cuidado.
• Con una historia clínica completa, los profesionales de la salud pueden obtener información esencial para realizar un diagnóstico preciso y seguro, evitando errores médicos y tratamientos innecesarios.
• Las historias clínicas, debidamente anonimizadas y protegidas, son una valiosa fuente de información para la investigación médica y pueden servir de gran utilidad en la realización de estudios epidemiológicos.
• Una historia clínica bien elaborada facilita la comunicación y coordinación entre diferentes especialistas que intervienen en la atención del paciente. De esta manera, se minimizan los errores humanos y técnicos que puedan repercutir en la salud de los pacientes.

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El papel del TCAE es fundamental en el proceso de atención médica, y el dominio de la historia clínica es una habilidad indispensable para proporcionar un cuidado efectivo a los pacientes. Al mantener un enfoque profesional en el manejo de la información, estos profesionales contribuyen al bienestar de aquellos a quienes cuidan.

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1. La historia clínica: qué es
2. ¿Qué debe tener una historia clínica? Los datos
   1. Datos de identificación
   2. Antecedentes médicos
   3. Historial familiar
   4. Medicación y tratamientos
   5. Historial de vacunación
   6. Estilo de vida y hábitos de salud
   7. Resultados de pruebas médicas
   8. Historial de consultas y hospitalizaciones
   9. Plan de tratamiento y seguimiento
   10. Consentimiento legal y otras documentaciones
3. La importancia de la historia clínica
4. ¡Fórmate como Auxiliar de Enfermería!